Заполнение истории болезни образец
Образец заполнения истории болезни
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi) В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором. Вариант вопросов: 1. В течение какого времени считает себя больным? 2. Факторы, способствовавшие началу заболевания. 3. С каких признаков началось заболевание?
4. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффективность. 5. Последующее течение заболевания: а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания; б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания; в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др.
История болезни
Учитывая степень и характер аневризматических расширений аорты, степень операционно-анестезиологического риска, а также сопутствующие заболевания, было решено проведение оперативного вмешательства в два этапа: первоначально выполнить протезирование брюшного отдела аорты, а второй этап – протезирование восходящего отдела аорты отложить на 1 год.
27.10.04 в РНЦХ РАМН выполнена операция: протезирование инфраренального отдела аорты синтетическим протезом из мини-доступа. С 2000 года больной отмечает отеки нижних конечностей и боли в нижних конечностях на уровне голеней, ноющего характера, возникающие при физической нагрузке (к настоящему моменту ходьба на 100 метров), купирующиеся при прекращении физической нагрузки. Больной поступил в РНЦХ РАМН для дообследования и проведения оперативного лечения.
ANAMNESISVITAE. ___________ родился в срок, роды протекали без осложнений. В детстве от сверстников в физическом и психоэмоциональном развитии не отставал.
Истории болезни
время появления; б) характер (постоянный, периодический, приступообразный); в) сухой или с мокротой; г) интенсивность; д) причины, вызывающие или усиливающие кашель; е) тембр — лающий, сиплый, короткий, беззвучный.
7. Боль в грудной клетке: а) локализация; б) характер; в) степень выраженности; г) связь с дыханием, кашлем, физическим напряжением; д) иррадиация; е) что облегчает боль. 8. Одышка: а) характер (инспираторная, экспираторная, смешанная, постоянная или приступообразная)
План истории болезни
Аппетит.
Похудание. Жажда. Стул (частота, характер испражнений: окраска, консистенция), глотание (свободное, затрудненное прохождение жидком и твердой пиши).
Кровотечение пищеводное, желудочно-кишечное (рвотные массы, примесь .вежей крови, цвет кофейной гущи, испражнения-мелена.
Перкуссия. Характер перкуторного звука. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости, Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: состояние подкожной клетчатки, болезненные области, напряжение брюшных мышц, выявление опухолевидных образований и грыж: перитонеальные
Схема истории болезни для студентов 4-5 курсов
Принимал альмагель.
Ухудшение состояния, усиление болей, иррадиация их в спину, рвота в 2006 году, по поводу чего был госпитализирован в отделение гастроэнтерологии ГКБ №20. Консервативная терапия в течение месяца, с положительным эффектом.
В дальнейшем ежегодно (весной или осенью) отмечал усиление болей. При обострениях язвенной болезни проходил курсы стационарного лечения, после которых отмечал улучшение состояния.
В 2008 и 2009 годах находился на санаторно-курортном лечении. Вчера отметил резкую слабость, головокружение.
За медицинской помощью не обращался. На следующий день присоединились рвота с примесью крови (дважды), жидкий стул до 4 раз чёрного цвета. Вызвал бригаду «скорой медицинской помощи», которая доставила больного с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение» в приёмное отделение ГКБ №6.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae) Излагается по следующей схеме: Общие биографические данные по периодам жизни (младенчество, детство, зрелый возраст). Условия быта и труда.
Образец заполнения истории болезни
Критерии хронической болезни почек. План лечения.история болезни, добавлен 17.05.2016 27.
Эпидемиологический и аллергологический анамнез, анамнез жизни.
Перенесенные в прошлом заболевания. Привычки, наследственность и прививки. Предварительный диагноз и принципы лечения.
Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования.методичка, добавлен 18.11.2012 28.
Общие сведения о больном. Жалобы и анамнез настоящего заболевания. Предварительный диагноз (атопический дерматит) и его обоснование.
Образец заполнения истории болезни
Жалобы, предъявляемые больным при поступлении.
Особенности диагностики гипертонической болезни с сопутствующими заболеваниями. Анамнез настоящего заболевания, его общая симптоматология. Лабораторные исследования, обоснование окончательного диагноза.история болезни, добавлен 21.10.2023 48.
Анамнез заболевания, основные и дополнительные жалобы пациента, биографические сведения. Общее состояние больного, исследования внутренних органов. Предварительный диагноз и его обоснование.
Паспортные данные пациента, жалобы на день курации.
СКАЧАТЬ ШАБЛОН ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ с описанием требований к каждому разделу
Настоящее состояние больного.
Общее состояние больного, положение больного в постели, цвет кожных покровов и видимых слизистых. Развитие подкожно-жировой клетчатки, лимфотический аппарат, органы кровообращения: тоны сердца, артериальное давление, пульс, характфистика пульса, число.
Сйределение пульса на переферических отделах конечностей, органы дыхания: тип дыхания, наличие хрипов, состояние верхних дыхательных путей, число дыхательных движений в минуту, органы пищеварения: состояние и цвет языка, состояние зубов, участие живота в акте дыхания. ГЪльпаторное исследование печени, селезенки и почек. Симптом ГЪстернацкого. Функции кишечника и почек.
VI.Опорно — двигательный аппарат.
Рост, осанка, телосложение (нормостеник, астеник, гиперстеник). Форма грудной клетки, позвоночника, физиологические изгибы и их выраженность.
КЬстно-мышечная система, гипотрофия или гипертрофия мышц.
Образец заполнения истории болезни
Изложение процесса составления история болезни.
Её основные разделы: жалобы пациента; его история заболевания и жизни; объективное обследование; предварительный диагноз; результаты лабораторных и инструментальных исследований; диагноз и лечение; эпикриз.история болезни, добавлен 24.09.2014 8.Паспортные данные больного, основные жалобы при поступлении и их характеристика, история настоящего заболевания и жизни (наследственность, аллергические заболевания), общее настоящее состояние, осмотр органов дыхания, кровообращения и пищеварения.история болезни, добавлен 13.12.2010 9. История заболевания и жалобы пациента.
Проведение общего осмотра. Особенности дифференциальной диагностики острого флегмонозного холецистита. План и результаты обследования пациента. Постановка и обоснование клинического диагноза, назначение лечения.история болезни, добавлен 25.11.2015 10.