Заполнение истории болезни образец


Образец заполнения истории болезни


ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi) В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором. Вариант вопросов: 1. В течение какого времени считает себя больным? 2. Факторы, способствовавшие началу заболевания. 3. С каких признаков началось заболевание?

4. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффективность. 5. Последующее течение заболевания: а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания; б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания; в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др.

История болезни

Учитывая степень и характер аневризматических расширений аорты, степень операционно-анестезиологического риска, а также сопутствующие заболевания, было решено проведение оперативного вмешательства в два этапа: первоначально выполнить протезирование брюшного отдела аорты, а второй этап – протезирование восходящего отдела аорты отложить на 1 год.

27.10.04 в РНЦХ РАМН выполнена операция: протезирование инфраренального отдела аорты синтетическим протезом из мини-доступа. С 2000 года больной отмечает отеки нижних конечностей и боли в нижних конечностях на уровне голеней, ноющего характера, возникающие при физической нагрузке (к настоящему моменту ходьба на 100 метров), купирующиеся при прекращении физической нагрузки. Больной поступил в РНЦХ РАМН для дообследования и проведения оперативного лечения.

ANAMNESISVITAE. ___________ родился в срок, роды протекали без осложнений. В детстве от сверстников в физическом и психоэмоциональном развитии не отставал.

Истории болезни

время появления; б) характер (постоянный, периодический, приступообразный); в) сухой или с мокротой; г) интенсивность; д) причины, вызывающие или усиливающие кашель; е) тембр — лающий, сиплый, короткий, беззвучный.

5. Мокрота: а) количество за сутки; б) характер (слизистая, гнойная, серозная, смешанная); в) цвет (бесцветная, зеленая, желтая, розовая, ржавая, коричневая); г) запах мокроты; д) слоистость; е) примеси; ж) отходит свободно или с трудом; з) время появления. 6. Кровохарканье: а) время появления и частота; б) количество (плевки, прожилки, чистая кровь); в) цвет крови (алая, темная); г) характер (пенистая кровь, сгустки, «малиновое желе», жидкая).
7. Боль в грудной клетке: а) локализация; б) характер; в) степень выраженности; г) связь с дыханием, кашлем, физическим напряжением; д) иррадиация; е) что облегчает боль. 8. Одышка: а) характер (инспираторная, экспираторная, смешанная, постоянная или приступообразная)

План истории болезни

Аппетит.

Похудание. Жажда. Стул (частота, характер испражнений: окраска, консистенция), глотание (свободное, затрудненное прохождение жидком и твердой пиши).

Кровотечение пищеводное, желудочно-кишечное (рвотные массы, примесь .вежей крови, цвет кофейной гущи, испражнения-мелена.

свежая кровь, черные сгустки). Осмотр. Полость рта: язык (окраска, влажность, сосочковый слой, налеты, трещины, язвы), десны, мягкое и твердое нёбо (окраска, состояние слизистой, язвы). Живот: форма, симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали, окружность живота на уровне пупка.

Перкуссия. Характер перкуторного звука. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости, Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: состояние подкожной клетчатки, болезненные области, напряжение брюшных мышц, выявление опухолевидных образований и грыж: перитонеальные

Схема истории болезни для студентов 4-5 курсов

Принимал альмагель.

Ухудшение состояния, усиление болей, иррадиация их в спину, рвота в 2006 году, по поводу чего был госпитализирован в отделение гастроэнтерологии ГКБ №20. Консервативная терапия в течение месяца, с положительным эффектом.

В дальнейшем ежегодно (весной или осенью) отмечал усиление болей. При обострениях язвенной болезни проходил курсы стационарного лечения, после которых отмечал улучшение состояния.

В 2008 и 2009 годах находился на санаторно-курортном лечении. Вчера отметил резкую слабость, головокружение.

За медицинской помощью не обращался. На следующий день присоединились рвота с примесью крови (дважды), жидкий стул до 4 раз чёрного цвета. Вызвал бригаду «скорой медицинской помощи», которая доставила больного с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение» в приёмное отделение ГКБ №6.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae) Излагается по следующей схеме: Общие биографические данные по периодам жизни (младенчество, детство, зрелый возраст). Условия быта и труда.

Образец заполнения истории болезни

Критерии хронической болезни почек. План лечения.история болезни, добавлен 17.05.2016 27.

Эпидемиологический и аллергологический анамнез, анамнез жизни.

Перенесенные в прошлом заболевания. Привычки, наследственность и прививки. Предварительный диагноз и принципы лечения.

Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования.методичка, добавлен 18.11.2012 28.

Общие сведения о больном. Жалобы и анамнез настоящего заболевания. Предварительный диагноз (атопический дерматит) и его обоснование.

Основные клинические симптомы заболевания, этиология, патогенез, факторы риска, методы лечения и профилактики болезни.история болезни, добавлен 02.06.2016 29. Ознакомление с жалобами пациента, анамнезом жизни, проведение осмотра внутренних органов и лабораторного исследования крови для подтверждения диагноза миомы матки и выявления осложнений в виде постгеморрагической анемии.

Образец заполнения истории болезни

Жалобы, предъявляемые больным при поступлении.

Особенности диагностики гипертонической болезни с сопутствующими заболеваниями. Анамнез настоящего заболевания, его общая симптоматология. Лабораторные исследования, обоснование окончательного диагноза.история болезни, добавлен 21.10.2021 48.

Анамнез заболевания, основные и дополнительные жалобы пациента, биографические сведения. Общее состояние больного, исследования внутренних органов. Предварительный диагноз и его обоснование.

План и результаты дополнительных методов исследования.история болезни, добавлен 28.10.2009 49. Описание жалоб, истории настоящего заболевания и анамнеза жизни пациента. Изучение настоящего состояния систем и органов больного. Анализ данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Постановка предварительного и клинического диагноза.история болезни, добавлен 18.09.2014 50.
Паспортные данные пациента, жалобы на день курации.

СКАЧАТЬ ШАБЛОН ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ с описанием требований к каждому разделу

Настоящее состояние больного.

Общее состояние больного, положение больного в постели, цвет кожных покровов и видимых слизистых. Развитие подкожно-жировой клетчатки, лимфотический аппарат, органы кровообращения: тоны сердца, артериальное давление, пульс, характфистика пульса, число.

Сйределение пульса на переферических отделах конечностей, органы дыхания: тип дыхания, наличие хрипов, состояние верхних дыхательных путей, число дыхательных движений в минуту, органы пищеварения: состояние и цвет языка, состояние зубов, участие живота в акте дыхания. ГЪльпаторное исследование печени, селезенки и почек. Симптом ГЪстернацкого. Функции кишечника и почек.

VI.Опорно — двигательный аппарат.

Рост, осанка, телосложение (нормостеник, астеник, гиперстеник). Форма грудной клетки, позвоночника, физиологические изгибы и их выраженность.

КЬстно-мышечная система, гипотрофия или гипертрофия мышц.

Образец заполнения истории болезни

Изложение процесса составления история болезни.

Контуры суставов, движения в них (активные, пассивные).
Её основные разделы: жалобы пациента; его история заболевания и жизни; объективное обследование; предварительный диагноз; результаты лабораторных и инструментальных исследований; диагноз и лечение; эпикриз.история болезни, добавлен 24.09.2014 8.

Паспортные данные больного, основные жалобы при поступлении и их характеристика, история настоящего заболевания и жизни (наследственность, аллергические заболевания), общее настоящее состояние, осмотр органов дыхания, кровообращения и пищеварения.история болезни, добавлен 13.12.2010 9. История заболевания и жалобы пациента.

Проведение общего осмотра. Особенности дифференциальной диагностики острого флегмонозного холецистита. План и результаты обследования пациента. Постановка и обоснование клинического диагноза, назначение лечения.история болезни, добавлен 25.11.2015 10.